La migraine
Une maladie fréquente
La migraine est une maladie fréquente. Elle touche, en effet, plus de 12 % de la population française si bien qu’environ 7 millions de personnes sont gênées par ce symptôme dans notre pays.
Les femmes sont trois fois plus atteintes que les hommes : à l’âge adulte la prévalence de ce trouble est de 18 % chez les premières, contre 6 % chez les seconds.
Chez l’enfant, elle est identique pour les deux sexes et la prévalence varie de 5 à 10 %.
La migraine est dans l’enfance souvent sous-évaluée. Le diagnostic est en effet plus difficile à porter. Il est pourtant impératif de la dépister et de la prendre en charge car elle peut induire des modifications de comportement et des difficultés scolaires.
Sa fréquence augmente rapidement chez la jeune fille au moment de la puberté.
Les jeunes adultes ne sont pas épargnés par la migraine puisque cette affection débute presque toujours avant 40 ans ; sa fréquence diminue ensuite au cours de la deuxième moitié de vie.
La qualité de vie du migraineux est altérée de façon importante, non seulement durant les crises mais aussi entre celles-ci. Dans les cas extrêmes, la souffrance peut engendrer une anxiété importante et parfois une véritable dépression. Elle peut entraver peu à peu la carrière professionnelle et bouleverser la vie familiale, la crainte d’une nouvelle crise conduisant souvent le malade à un repli sur soi.
Mieux connaître cette maladie et ses conséquences psychologiques concourt à mieux l’assumer, voire à la maîtriser.
La crise proprement dite
La migraine ne constitue qu’une forme de céphalée. Elle se caractérise par la survenue récurrente de crises (généralement plus d’une par mois), dont la sévérité peut nécessiter l’alitement. Ces crises, qui durent de quelques heures à quelques mois, peuvent être ou non précédées de manifestations neurologiques nommées « aura » : ce sont le plus souvent des troubles visuels, mais aussi parfois sensitifs, des troubles du langage ou, très rarement, des troubles moteurs. La migraine associe en règle général une douleur unilatérale, des signes digestifs, une photophobie (difficulté à supporter la lumière) et une phonophobie (autrement dit une douleur entraînée par le bruit).
La contraception orale chez la femme peut augmenter la fréquence ou la sévérité des crises, notamment durant la semaine sans comprimé. Plus rarement les migraineuses décrivent une amélioration de leurs troubles grâce à la pilule. La ménopause a le plus souvent un effet favorable sur l’évolution de la migraine. En revanche, l’impact du traitement hormonal substitutif sur ce trouble est très variable et aléatoire.
L’apparition de nombreux signes cliniques peuvent graviter autour de crises migraineuses : vomissements, nausées, pseudo-vertiges, troubles de la mémoire, pâleur, intolérance à la lumière et au bruit, irritabilité et troubles de l’humeur, troubles de l’acuité visuelle …
Un diagnostic souvent facile
S’agissant des examens complémentaires nécessaires, aucune technique d’imagerie médicale, aucune prise de sang ne permet de RECONNAÎTRE un migraineux.
Des examens complémentaires sont parfois prescrits pour éliminer une autre cause. Ainsi, il peut être utile de vérifier les dents, les sinus et surtout la vue ; une mauvaise vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme) peut provoquer de violents maux de tête qui disparaitront grâce à des lunettes adaptées.
Le diagnostic de migraine pose généralement peu de difficultés, car les critères cliniques sont désormais très précis. Il demeure fondé sur un interrogatoire patient et minutieux du malade, assorti d’un simple examen clinique. Il nécessite cependant une première consultation longue.
Les facteurs déclenchants de la crise diffèrent d’un patient à l’autre, et peuvent varier d’une crise à l’autre chez un même patient.
Un tiers à la moitié des migraineux parviennent à identifier les facteurs déclenchants de la survenue de leur crise : anxiété, stress, fatigue, règles, alcool et aliments divers (chocolat, aliments gras et frits…), facteurs climatiques. Il est donc parfois possible de supprimer certains de ces facteurs (aliments à risque, grasse matinée…) pour prévenir la survenue des crises.
Mécanismes de la migraine
Migraine et génétique
Les études génétiques sur la migraine sont récentes. Trois gènes ont été incriminés à ce jour.
La migraine hémiplégique familiale, maladie rare dont la douleur entraîne une légère paralysie affectant un côté du corps a été à la base de ces recherches. Ce type de migraine est héréditaire, les gènes responsables sont portés par les chromosomes non sexuels. Il suffit que l’un des deux chromosomes homologues soit atteint pour que la maladie apparaisse.
On connaît aujourd’hui la responsabilité dans la genèse de la crise de deux gènes, l’un gène porté par le chromosome 19 qui code pour les protéines formant le » canal calcium « , c’est-à-dire la structure qui laisse ou non passer le calcium à travers la membrane cellulaire. Le deuxième gène se trouve sur le chromosome 1, sa fonction est indéterminée.
La piste génétique n’est pas épuisée. D’autres gènes pourraient également intervenir dans la survenue de la crise et donc laisser entrevoir la possibilité de mettre au de nouveaux traitements.
Les traitements
« Une étude réalisée en France montre que sur 340 migraineux, 44 % n’ont jamais consulté pour leurs maux de tête, explique Hélène Massiou, neurologue à l’hôpital Lariboisière à Paris. Parmi ceux qui ont été examinés, 44 % ont vu un généraliste et 30 % un spécialiste. Les spécialistes les plus consultés sont les ophtalmologues (8,4%) et les moins souvent , les neurologues (1,8%). Par ailleurs, 43% des migraineux interrogés sont persuadés que rien ne peut être fait pour lutter contre la migraine « .
En somme, plus de la moitié des migraineux acceptent de vivre avec leur symptômes, convaincus de l’absence de traitements. Ils ont recours à une automédication le plus souvent désordonnée.
Pourtant, de nombreux traitements sont désormais disponibles. Les crises migraineuses peuvent diminuer dans 60% à 80% des cas grâce aux médicaments. Quant à la disparition totale de la céphalée, elle est obtenue dans à peu près 40% des cas.
Aucun traitement standard n’est applicable à tous les types de migraines, il est donc important d’avoir une grande ouverture d’esprit dans le choix des méthodes thérapeutiques à adopter.
Quelques gestes simples peuvent soulager : presser la tempe du côté douloureux, placer sur la tête des compresses chaudes ou glacées, porter des verres teintés, boire du café fort, se coucher loin du bruit et de la lumière & Mais ces quelques mesures ne dispensent pas le plus souvent du traitement médicamenteux.
Quatre grandes classes de médicaments sont utilisées contre les crises :
les antalgiques dits périphériques (aspirine, paracétamol &) tels que le Migpriv®,
les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS (naproxène, ibuprène &) Apranax®, Naprosyne®,
les dérivés de l’ergot de seigle (tartrate d’ergotamine Migwell®, dihydroergotamine Diergo-spray®)
une nouvelle classe de molécules, les triptans.
L’ergot de seigle est en fait un champignon parasite du seigle susceptible d’entraîner des intoxications graves. Les plus vieilles se sont produites en 600 avant J.C., d’autres sont survenues au moyen-âge. Des cas plus récents en 1926 en Union Soviétique et surtout en 1951 en France à Pont Saint Esprit » l’affaire du pain maudit » montrent que les conséquences de l’intoxication par l’ergot de seigle sont dangereuses, elles sont dues en partie aux propriétés vasoconstrictrices de ce champignon qui peuvent induire des gangrènes des membres.
L’ergotamine et ses dérivés hémisynthétiques (dihydroergotamine ou DHE) ont des propriétés vasonconstrictrices des artérioles moins dangereuses donc plus intéressantes en thérapeutique. On les utilise donc dans le traitement de l’hypotension orthostatique et bien sûr celui des crises migraineuses.
Les triptans, nouvelle classe d’antimigraineux pour le traitement des crises, agissent en se liant à certains sous-types de récepteurs dits 5HT1B et 5HT1D de la sérotonine, qui se trouvent sur les cellules musculaires lisses sur les terminaisons nerveuses des fibres sensorielles dans la paroi des vaisseaux des enveloppes du cerveau. Ils sont puissants mais non dénués d’effets secondaires, et sont formellement contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque. Leur utilisation reste réservée aux migraines rebelles aux traitements par les antalgiques ou par les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Une étude récente révèle que le sumatriptan se lie à une autre forme de récepteur de la sérotonine, le récepteur 5HT1F, sans que l’on est mesuré sa liaison dans son action antimigraineuse.
Trois triptans appelés sumatriptan (Imigrane®, Imiject®), zolmitriptan (Zomig®) et naratriptan (Naramig®) sont actuellement disponibles. La nouvelle génération de triptans (le zolminiptan et le naratriptan) vise à une meilleure efficacité et une plus longue durée d’action, grâce à une extension de leur territoire d’action à l’intérieur du cerveau, jusqu’au niveau du bulbe rachidien, après administration orale et à une demi-vie plasmatique plus longue.
Les antalgiques et les AINS restent des médicaments de première intention, tandis que les dérivés de l’ergot de seigle et les triptans sont prévus pour les crises qui résistent aux médicaments précédents. Les dérivés de l’ergot de seigle et les triptans ne doivent pas être utilisés pendant la phase de l’aura neurologique.
Le traitement de fond
Un traitement de fond peut être nécessaire lorsque les crises sont fréquentes et sévères.
Son but ultime est la réduction de la fréquence des crises, il est prescrit aux patient qui au moins deux crises par mois.
Une quinzaine de médicaments répondent à cette indication dont les bêta-bloquants (Avlocardyl®, Timacor®, Lopressor®, Tenormine®), les antagonistes des canaux calciques (Sibelium®), les antagonistes de la sérotonine (Sanmigran®, Désernil®, Nocertone®)et certains antidépresseurs (Laroxyl®, Elavil®).
En fait, les traitements de fonds espacent les crises et diminuent la sensibilité aux facteurs déclenchants.
Un traitement de fond ne doit jamais être prolongé, s’il est inefficace, une aggravation et des effets secondaires peut apparaître.
L’acupuncture, la relaxation, et le biofeedback peuvent donner des résultats appréciables, mais leur évaluation demeure délicate, en raison de l’importance de l’effet placebo dans le traitement de la migraine.
Les thérapeutes qui ont en charge le traitement de migraine recommandent que la qualité de vie soit considérée comme un critère d’évaluation des nouvelles thérapeutiques, qu’il s’agisse des traitements de fond ou des traitements de la crise.
Leur objectif est à la fois de lutter contre la douleur et de limiter au maximum les conséquences sociales (scolaires, familiales ou professionnelles) de cette affection.