La myopathie de Duchenne
De quoi s’agit-il ?
C’est la plus fréquente des maladies neuromusculaires d’origine génétique (80% des cas).
Elle a été décrite , en 1868, par Duchenne de Boulogne La myopathie de Duchenne (ou dystrophie musculaire de Duchenne) se caractérise par un affaiblissement progressif des muscles des membres et du tronc, aboutissant à une grave incapacité motrice et cardio-respiratoire, en général après l’âge de 10-13 ans.
Seuls les garçons peuvent être malades ; les filles, par contre, peuvent transmettre la maladie : c’est une maladie liée au chromosome X, à transmission récessive.
Elle atteint 1 garçon sur 3500 à la naissance.
Le gène responsable de cette maladie code pour une protéine musculaire, la dystrophine, absente chez les myopathes.
Quels sont les symptômes ?
Le plus souvent, les parents remarquent que l’enfant, entre 2 et 4 ans, a des difficultés pour courir, sauter, monter les escaliers : il tombe souvent et a du mal à se relever. Par contre , il descend bien les escaliers et il utilise sans problème ses membres supérieurs. Les muscles des cuisses sont les premiers touchés. L’enfant marche sur la pointe des pieds ; il est très cambré, se dandine. Pour se relever, il est obligé de prendre appui avec ses mains sur ses jambes. Les muscles des mollets semblent très développés.
Vers l’âge de 10 ans, la marche devient impossible et l’utilisation des membres supérieurs devient de plus en plus difficile. Cette perte des acquisitions est souvent accélérée par une immobilisation secondaire à un épisode infectieux ou chirurgical.
Les muscles s’atrophient (diminuent de volume) puis se rétractent.
Vers l’âge de 20 ans, le handicap est souvent très sévère. Seuls les muscles des doigts des mains et des pieds peuvent encore fonctionner permettant de conserver quelques activités ; les muscles des yeux restent également intacts.
Au cours de l’évolution, la colonne vertébrale se déforme et aboutit à une scoliose : le rachis est en forme de S et a tourné sur lui-même. Elle est responsable de douleur, de limitation des mouvements respiratoires. Le muscle cardiaque est également atteint, aboutissant à une insuffisance cardiaque. Dès le diagnostic posé, la surveillance de l’activité cardiaque doit être précoce. L’évolution de la défaillance cardiaque est parallèle à celle de l’atteinte musculaire. Sa responsabilité dans le décès du malade varie de 10% à 50%. Les muscles respiratoires sont également touchés. Cette faiblesse musculaire est responsable d’une insuffisance respiratoire et d’infections respiratoires, à l’origine de la plupart des décès. Un retard mental est souvent associé.
Comment fait-on le diagnostic ?
Le diagnostic de myopathie est d’abord évoqué devant les symptômes. Il sera argumenté par une prise de sang pour doser des enzymes musculaires appelées créatine-phosphokinase (CPK) : leur taux est très augmenté dans les myopathies. Le muscle abîmé libère ces enzymes en grande quantité. Si le taux de CPK est normal, il faut évoquer un autre diagnostic. La biopsie musculaire confirmera le diagnostic de myopathie et permettra de différencier la dystrophie de Duchenne et la dystrophie de Becker : un petit bout de muscle est prélevé sous anesthésie locale et sera examiné au microscope. Elle permet de déceler dans la maladie de Duchenne l’absence de protéine du muscle, appelée dystrophine et dans la maladie de Becker, soit une anomalie de la qualité, soit de la quantité de cette même protéine. Dans le cas de la femme enceinte ayant déjà un enfant atteint de la myopathie de Duchenne, le dosage de ces enzymes musculaires appelées CPK et éventuellement l’analyse de son ADN permettront de savoir si elle est transmettrice de sa maladie ou non.
Si la mère est transmettrice, on proposera d’effectuer une ponction du liquide amniotique pour analyser l’ADN de l’enfant à naître s’il s’agit d’un garçon.
En France, cette recherche génétique chez la future mère et son enfant à naître, est encadrée par un conseil génétique, si possible en relation avec l’équipe s’occupant du premier enfant déjà atteint.
Qu’est-ce que la dystrophine ?
En 1987, on a découvert que le gène, dont la mutation est responsable de la myopathie de Duchenne, code pour une protéine appelée dystrophine chez les personnes non malades.
Sa présence dans le muscle est indispensable à la contraction musculaire. Son absence entraîne la déchirure des fibres musculaires lors des contractions. Chez le jeune enfant, ces fibres sont rapidement remplacées à partir d’une réserve de cellules musculaires. Au cours de l’évolution, cette réserve s’épuise et les symptômes s’aggravent.
Existe-t-il un traitement ?
Il n’existe pas de traitement curatif de la myopathie de Duchenne. Par contre, on peut ralentir son évolution grâce à une prise en charge précoce du malade qui permettra à l’enfant d’atteindre le plus souvent l’âge de 20 ans voire 30 ans.
Cette prise en charge est multidisciplinaire : Kinésithérapie orthopédique, respiratoire, cardiaque, nutritionnelle…
La kinésithérapie est primordiale : elle mobilise les articulations, limite les rétractions ; par le massage, elle améliore la circulation du sang, le fonctionnement actif des muscles. Si la contracture musculaire est déjà présente, on peut avoir recours à la chirurgie.
Les complications cardiaques répondent au traitement médical.
Les complications pulmonaires, insuffisance respiratoire et la répétition des infections, dues à l’affaiblissement progressif des muscles, amènent souvent le patient à avoir besoin d’un apport d’oxygène avec un masque nasal. Il l’utilisera uniquement la nuit puis si nécessaire en permanence mais parfois, il aura recours à une assistance respiratoire.
Il est également indispensable de dépister les difficultés à déglutir, les fausses routes, responsables d’infections pulmonaires. On pourra alors adapter l’alimentation et donner des compléments alimentaires en cas d’apports insuffisants.
Conseil génétique pour les dystrophies musculaires de Duchenne
Ces dystrophies sont liées à une anomalie du gène codant une protéine musculaire, la dystrophine. Ce gène est situé sur le chromosome X. La transmission de cette maladie héréditaire est dite récessive liée à l’X. Le conseil génétique, réalisé chez une famille ayant déjà un enfant atteint, est basé sur l’histoire familiale et le taux des enzymes musculaires.
En début de grossesse, l’étude du liquide amniotique (liquide entourant le fœtus) permet de déterminer le sexe du fœtus. En cas d’anomalie du gène chez un fœtus de sexe masculin, l’avortement thérapeutique est proposé : c’est le diagnostic anténatal.
Ces mesures sont encadrées par le conseil génétique. La ponction du liquide amniotique n’étant pas sans risque (1% de fausses couches), cette décision doit être discutée.
Où en est la recherche ?
En 1997, les premiers essais de thérapie génique ont été réalisés sur des modèles animaux atteints de Myopathie de Duchenne. Les premiers résultats sont en attente. Depuis le début de l’année 2000, des essais de tolérance et de faisabilité de la thérapie génique sont en cours de réalisation chez l’homme : dans le cadre des 54ème Entretiens de Bichat, il a été annoncé le démarrage d’un essai de thérapie génique de cette myopathie, réalisé à la Salpetrière sur 9 patients âgés de 15 ans et plus, recrutés selon des critères génétiques bien précis. Le gène de la dystrophine sera injecté directement dans le muscle du malade et on vérifiera par la suite, si les cellules produisent à nouveau de la dystrophine fonctionnelle et la tolérance de cette opération.